是的，在楊金州長的指示下，VDH 與工程公司 Short Elliott Hendrickson, Inc. (SEH) 合作進行了自己的調查。最終報告於 4 月 16 發布。  

此外，1 月23日，VDH 的 ODW 發布了 聲稱違規的初步通知 （NOAV）根據以下規定向列治文市 弗吉尼亞州代碼 § 12 VAC 5-590-110。 

21 年 2 月，里士滿 DPU 回應初始 NOAV。

11 年 3 月，ODW 向 DPU 和里士滿市長發出了一封關於里士滿的 NO AV 回應。

水危機是完全可避免的，不應該發生。公共事業署管理層和領導人員在運作決策中至少犯了三個嚴重錯誤，導致水危機。首先，DPU 以「冬季模式」運營水處理廠（WTP），這意味著 WTP 僅在冬季使用高架主電源供應作為節省成本的措施。這個決定不必要地創造了一個失敗點，而且沒有足夠的冗餘，這是完全錯誤的季節。DPU 已在此模式下停止運作。如果 DPU 以「夏季模式」運營該工廠的水危機將永遠不會發生，這樣地上的電源和地下供電都為 WTP 提供電力。

接下來，DPU 知道關鍵電氣和泵系統的洪水是數十年的風險；然而，DPU 並沒有採取適當的行動來妥善維護必須關閉閥門的關鍵備用系統，以防止洪水。為閥門供電的不斷電源供電 (UPS) 電池備用系統未得到妥善保養，並且已經過了設計生命週期。營運商報告說，他們知道 UPS 不起作用，但 DPU 沒有解決這個問題。如果 DPU 正確測試、維護和更換 UPS 電池備用（每 3-5 年），那麼水危機將不會發生。自水危機以來，DPU 已更換 UPS 電池備份並正確測試它們。

最後，DPU 使該工廠變得過度依賴於手動操作。WTP 應該具有更多自動操作。備用柴油發電機在斷電時無用，因為備用發電機需要手動啟動，並且與「冬季模式」操作中的單一故障點-開關設備 6。鑑於 WTP 需要大量手動操作，儘管總督和市長已發出緊急聲明，DPU 在已知的天氣事件期間沒有足夠的訓練人員，尤其是電工。如果備用柴油發電機在同時啟動了高架和地下主電源供應器（「夏季模式」），那麼水危機將不會發生。DPU 正在改善 WTP 的自動化過程中。備用柴油發電機應於 10 月 2025 之前自動運行。

這三個不當的營運決定是機構自滿的徵兆。DPU 員工具有不報告問題或不及時維修和維護設備的文化。過去數十年來，水浸是 WTP 已知的危險；然而，機構認為有問題的情況，例如 WTP 可能發生的洪水是正常的，無法更改或修正。DPU 員工對這些問題並沒有足夠擔心。DPU 尚未更新其中斷電的緊急應變計劃，並沒有針對停電的應對的標準操作程序，並沒有練習或培訓 DPU 管理人員或員工有關緊急應變意識。DPU 正在更新其緊急應變 SOP，並已訓練員工如何遇到斷電的緊急應變。

刪節與此 FOIA 豁免相關：§ 2 。 2 - 3705 。 2 。不適用章節；與公共安全相關的記錄。

14. 包含在 (i) 工程、建築或建築工程圖; (ii) 操作、程序、戰術規劃或訓練手冊；(iii) 員工會議紀錄；或 (iv) 其他揭露以下任何內容的記錄，其披露會危害任何人的安全或安全；政府設施、建築物或結構或使用該設施、建築物或人士；或公共或私人商業辦公室、多戶住宅、住宅、住宅、住宅、住宅、公共或私人商業辦公室、多戶住宅、住宅、住宅或零售樓宇或其居民：

a. 關鍵基礎設施資訊或任何公共建築物、結構或資訊儲存設施的安全設備和系統的位置或運作，包括通風系統、消防設備、強制建築物緊急設備或系統、電梯、電氣系統、電訊設備和系統，或公用事業設備和系統。

VDH 計劃根據調查結果修訂第二份涉嫌違規通知 (NOAV)。當飲用水辦公室認為發生違規監管時，始終需要 NOAV。NOAV 概述每個聲稱違反法規的具體觀察。受監管的方，在這種情況下，里士滿市（作為公共水系統的擁有者和經營者），會獲得適當的程序，並有機會同意或不同意見或不同意見或被稱的違規。NOAV 還描述了飲用水辦公室要求的行動來消除或抵消被稱的違規。在這種具體情況下，里士滿市必須提交糾正行動計劃和時間來應對並消除被稱的違規行為。

先前向里士滿市頒發的 NOAV中確定了以下規定，但根據當時已知的事實，僅指控違反了12 VAC 5 - 590 - 360 .A 和12 VAC 5 - 590 - 510 .C。

• 《水廠條例》 12 VAC- 590 - 350 .A 規定，「供水和水廠的[水廠]所有者應進行頻繁評估，以查找和識別水廠的健康危害。作出這些評估的方式和頻率，以及消除發現的健康危害的速度，均由業主負責。業主須在其管轄範圍內盡一切努力，以防止供水質下降。」

• 《水務設施規則》 12 VAC 5 - 590 - 360 .A 規定，「[水務設施] 所有者應在整個水務設施內提供和維護良好的條件，以確保高水準的能力和可靠性，從而符合《水務設施規章》第二部分（ 12 VAC 5 - 590 - 340等）的規定。該規定須與源水、輸送、處理、儲存和配送系統設施及其運作有關。業主應確定並評估可能會影響供給消費者的水質的因素。為保障公眾健康，應盡快實施《水務規例》第二部分所述的預防控制措施。」

• 12 VAC 5-590-450 的水務工程規例指出，「水務工程運作包括對設施和人員的持續監督和管理。應考慮人員能力、水質（包括飲用水標準）、水處理廠維護和清潔、分析實驗室控制以及設施（包括水處理廠設備、配水系統設備和管道）的運行和維護等因素。隨著自來水廠複雜性的增加，對操作人員的專業知識和技能要求也隨之提高"。

• 12 VAC 5 - 590 - 461 .B 中的《水務法規》部分規定：「營運商要求。所有水務廠的運作必須由合資格人員掌握。成為水務廠營運人員的人數和資格主要取決於水廠的能力、水廠服務的人數，以及處理過程或過程的複雜性... 1.本節 C 款所指明的操作員考勤要求是保障消費者健康和操作人員的安全的最低要求。[VDH] 可能會在適當的時候增加所需的營運出席率，以保護人類健康。 」

• 12 VAC 5 - 590 - 470上的《水務條例》規定：“水務設施應保持清潔、有序。”

• 《水務法規》 12 VAC 5 - 590 - 480 .E 部分規定，「《實務手冊》第三部分（ 12 VAC 5 - 590 - 640等）要求的製程控制儀器、監視器、儀表和控制器，包括讀數、記錄和警報功能，應保持完全可操作，並根據製造商的說明進行校準。」

• 12 VAC 5 - 590 - 505 .A – B 的《水務法規》規定：「A.社區水廠（包括連續水廠）的擁有人應制定及維護長期停電的緊急管理計劃。B. 該計劃須保持最新狀態，並保留在業主在長期停電時方便的地點。」

• 12 VAC 5 - 590 - 510 .C 中的《水務法規》規定：“所有水務設施的所有服務連接處均應提供至少20磅/平方英寸表壓 (psig) 的工作壓力。”

• 12 VAC 5 - 590 - 725中的《水務法規》部分規定：「電腦的設計，包括用於監控和資料收集 (SCADA) 系統（如果用於監控和控制水處理和分配系統設施），應滿足以下一般要求... 4 。通過 SCADA 或自動控制系統控制的水廠泵、化學供料機和其他基本電氣設備，必須具有獨立手動操作的能力。如果需要高度的可靠性，應提供備用控制系統。」

• 12 VAC 5 - 590 - 730的《水務法規》規定：「A.應依照12 VAC 5 - 590 - 505中的規定，為每個社區自來水廠制定長時間停電的緊急管理計畫。B. 設計中應考慮所有水廠的替代電源，以維持在停電期間維持最低的服務水平。」

該城市就先前的 NOAV 提供了回應，該局已經審查了。ODW 之前向城市提供了有關其對第一個 NOAV 的響應的評論和建議。

聲稱違規通知書（NOAV）是由 VDH 根據以下規定發出的正式通知 弗吉尼亞水廠規例。NOAV 總結了任何被稱違反法律或法規，有關事件的事實，初始發現以及更正的期望。  

收到 NOAV 後，收件人有 30 天來回复並提供 NOAV 中所述的要求信息。 

根據 弗吉尼亞水廠規例，收件人可以要求 非正式調查程序 （IFFP）如果收件人不同意本初始通知中的指控，或希望獲得有否違規行為的判斷。收件人在收到初始通知後有 15 個工作天，如果希望要求 IFFP，通知 VDH。 

如果未及時採取所有必要的糾正措施，以自願將情況恢復為合規，可能會導致執法行動。 

ODW 將有幾個部門負責負責關鍵跟進工作，包括合規 & 執法部；能力發展團隊、緊急準備協調員和里士滿現場辦公室提供額外的技術支持和檢查。

ODW 將期望里士滿市水廠業主提交糾正行動計劃和時間表，以完成所需的跟進。ODW 將密切監察糾正行動計劃，並確保其實施。

由於里士滿市展示其長遠來看來提供安全可靠的飲用水能力，ODW 預計公眾信任將隨著時間的推移提高。

從水危機中獲得了重大的學習和理解，里士滿市水廠將利用這些信息來改善營運和監督。

里士滿市水廠正在通過其運營，政策，培訓，程序，通信和基礎設施進行明顯的改進。這座城市正在發展一種新的緊急準備和應變文化。

史特艾略特·亨德里克森公司（SEH）是一家擁有超過 900 員工的工程公司。SEH 的工作中幾乎有 60% 專注於市政區，包括供水、處理、配送和儲存。SEH 為擁有超過 50、000 客戶的大都市區提供服務，例如明尼阿波利斯水廠，聖保羅地區水務局，麥迪遜，歐克萊爾，德梅因，南本德，西弗吉尼亞州水管局和 Rivanna Water & 下水管局，證明 SEH 評估和支持大型水系統的能力。SEH 在弗吉尼亞州的水務廠擁有超過 15 年的經驗。SEH 與里士滿市沒有利益衝突或相關的水危機。

在 6 年 1 月的星期一早上，冬季天氣相關的停電影響了里士滿市在詹姆斯河沿岸的水廠的運營情況。    

在正常情況下，飲用水處理過程從詹姆斯河中提取水開始。然後將水泵入水廠，在該處理過幾個階段，以去除細菌、病毒、寄生蟲和其他關注的污染物。經過最終處理後，安全和清潔的水從水處理廠通過儲水池、高架儲存罐和數百英里的配送管道進入家庭和企業。  

週一發生的電力中斷導致水流入工廠的一個地方，水流了泵和電機櫃的地方。由於水處理廠的「監督控制和數據採集系統」（SCADA 系統）停止生產。SCADA 系統由硬件和軟件組成，用於監控和調整工廠流程。最佳資訊表明，水災發生在 SCADA 系統離線時發生到水處理廠的關鍵作業區域。如果 SCADA 系統正常運作，則必須手動操作泵和閥門。此外，工廠的泵浦停止工作，並且需要因洪水而進行維修。電工、泵浦機械師和 SCADA 系統的承包商努力將這些關鍵需求重新運作。里士滿市吸引了許多資源和專家，以盡快完成維修。  

7 年 1 月（星期二），SCADA 系統第二次出現故障，導致水產量的額外延遲。里士滿市公用事業部（DPU）交付和安裝了額外的泵，以替換需要維修的故障泵浦。故障排除、維修等工作繼續使水處理廠恢復正常運作。 

四名亨利科 DPU 員工 是 水處理廠現場協助，包括 二 電工。 An 惠特曼·雷卡德與協會員的工程師 是 現場提供技術 協助。 漢諾威公用事業總監 以及 切斯特菲爾德 DPU D校長 參觀水處理廠並評估運作。 該 VDH的 緊急準備辦公室，V伊尔吉尼亚 緊急事故管理學系 (VDEM)，以及 O飲用水管理局 協助 通過水輪卡車配水，可根據需要快速部署到醫療設施。衛生署的自動發展局D 工程師S 以及其他R 站FF 監視器我NG 24/7 在水處理廠幫助解決監管問題，需求和技術支持。

ODW 派 工程師和 其他 技術 專家24 每天 在水處理廠工作 小時 ，以確保里士滿市 盡快 恢復 符合 保護公眾健康和飲用水的適用法規 。 O DW 為維吉尼亞州的飲用水系統 提供 檢查 、資金、合規性和監管監督 。 ODW 還 提供 建議和技術支持 ， 以幫助解決正在發生的問題，同時評估事件的原因 並確保遵守法規 。 VDH 完成了 行動後審查、事件時間表、學習教訓、合規性審查 和 其他 評估 。 

由6 一月至 年 1 月11 期間，工程署進行了多項檢查。從那時起，ODW 一直 常 在水處理廠。 在水災解決之前 ，ODW 的工 程團隊於九月 完 成 了一 次 初步 19檢 查， 以2024 進行 一 系列計劃的 檢查。 ODW 完成關於危機原因的 調查 ，最 終報告於 16四月發布。 由於水系統的規模和複雜性，隨著時間的推移而進行檢查 。 最後一次對該設施的完整檢查發生在 ，美國2022 環 保局在 ODW 的支持領導了該設施的檢 查。